금융감독원이 3일 발표한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면, 지난해 말 기준 실손보험 계약은 3622만 건으로 전년 대비 0.7% 증가했다. 손해보험사는 3028만 건으로 1.0% 증가했지만, 생명보험사는 594만 건으로 0.7% 감소했다.

세대별로는 2세대가 1494만 건(41.2%)으로 가장 큰 비중을 차지했으며, 3세대 783만 건(21.6%), 4세대 641만 건(17.7%), 1세대 618만 건(17.1%) 순이었다. 특히 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험은 약 4년 만에 1세대 계약 건수를 넘어섰다.

1∼3세대는 해약 등으로 감소세가 이어진 반면, 4세대는 신규 판매와 구세대 실손의 계약 전환 등으로 늘어났다. 1세대 계약은 3.1%, 2세대는 3.7% 감소했지만, 4세대는 22.1% 증가했다. 1세대는 자기부담률이 낮지만, 4세대는 자기부담률이 비급여 30%로 높게 설정돼 있다. 4세대 비중 확대로 비급여 과잉 이용은 줄어들 것으로 보인다.

보험료 수익은 보험료 상승과 신계약 증가로 전년 대비 10.0% 증가한 18조 원을 기록했다. 지급보험금은 17조 원으로 11.4% 늘어나면서 보험손익은 1조 8700억 원 적자를 기록했다. 적자 폭은 전년보다 15.6% 확대됐다.

경과손해율은 손익분기점(85%)을 웃도는 101.0%를 기록하며, 전년보다 1.7%포인트 상승했다. 손해율은 2023년 103.4%에서 2024년 보험료 인상 효과로 99.3%까지 하락했으나, 다시 100%를 넘어섰다. 금감원은 "신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료 증가로 보험금 증가 폭이 보험료 인상률을 웃돌았다"고 분석했다.

세대별 손해율은 3세대 120.3%, 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1% 순으로 나타났다. 1·2세대는 보험료 조정 효과가 누적되면서 상대적으로 손해율이 낮았다. 2세대의 경우 1400억 원 적자로, 모든 세대 중 손실 규모가 가장 작았다.

지급보험금 내역을 보면, 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금이 2조 7000억 원으로, 암·뇌·심혈관 질환 보험금(2조 6000억 원)보다 많았다. 영양제 등 통원 비급여주사제 보험금도 1조 원에 달했다. 로봇수술, 전립선 결찰술, 하이푸시술 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 각각 72.4%, 64.6%, 46.0% 급증했다.

신경성형술 등 고액 비급여 보험금은 소폭 감소했지만, 보험금 분쟁이 전체의 20%를 차지하는 등 분쟁이 지속되고 있어 소비자 유의가 필요하다. 계약 1건당 지급보험금은 1세대 74만 원, 2세대 49만 원, 3세대 36만 원, 4세대 29만 원 순이었다. 자기부담률을 감안한 실제 1인당 비급여치료 사용액은 1세대 44만 원, 2세대 35만 원, 3세대 27만 원, 4세대 21만 원으로 추정된다.

금감원은 "비급여를 중심으로 세대별 자기부담률 차등 적용이 과잉 의료 이용 억제 효과로 이어지는 것"이라며 "5세대 출시의 긍정적 효과가 기대된다"고 말했다. 지급보험금 중 의료기관별 비중은 의원이 32.0%로 가장 높았고, 병원 21.8%, 종합병원 17.6%, 상급종합병원 15.0% 순으로 많았다. 특히 비급여 보험금은 의원 37.1%와 병원 26.9%의 비중이 높았으며, 고액비급여 치료 증가로 상급·종합병원도 보험금 증가율이 높았다.

금감원은 손해율 악화로 보험료 추가 인상과 분쟁 증가 등 소비자 피해가 이어질 수 있다고 우려하고 있다. 이에 보험금 분쟁을 회사별·유형별로 특이사항을 수시 분석하고, 부당한 심사 행태를 확인할 경우 즉시 현장 조사를 할 계획이다. 필요시 보험부문 감독·검사·분쟁 연계를 통해 대응할 방침이다. 또 대법원 판례, 분조례 등으로 보험금 심사기준이 변경되면 소비자에게 사전 안내를 하도록 한다.

비급여 과잉 이용 방지를 위해 국민건강보험공단 등 관계기관과 협력한다. 도수치료 관리급여 전환 이후, 체외충격파 치료 등 이용 증가 여부를 모니터링하고 이상 징후 발견 시 대응할 예정이다. 아울러 오는 7월부터 4세대 재가입 대상자 전환을 추진하고, 하반기 선택형 할인 특약·계약 전환 할인을 도입한다.

금융감독원의 발표에 따르면, 실손보험 시장은 4세대 보험의 확대로 비급여 과잉 이용이 줄어들 것으로 기대되지만, 손해율 악화로 인한 보험사 적자와 소비자 피해가 우려된다. 보험금 분쟁과 보험료 인상 문제를 해결하기 위해 지속적인 모니터링과 제도 개선이 필요하다.